Глава XIII.   ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

И ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Сосудистые заболевания головного мозга — наиболее часто встречающаяся форма психической патологии у лиц пожилого возраста. Среди испытуемых старше 60 лет, направляемых на судебно-психиатрическую экспертизу, эти больные составляют 72,2%. Психические нарушения сосудистого генеза вызываются различными заболеваниями (атеросклероз, гипертоническая болезнь, облетерирующий тромбангит и т. д.), однако наибольшее значение в судебно-психиатрической практике имеют атеросклероз и гипертоническая болезнь.

Атеросклероз сосудов головного мозга — самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее преимущественно у лиц пожилого возраста (50 – 55 лет), хотя может начаться и в более молодом возрасте.

В клинике мозгового атеросклероза различают 3 стадии заболевания с определенными психопатологическими особенностями. Ранней стадии свойственна неврозоподобная симптоматика, проявляющаяся в снижении работоспособности, повышенной утомляемости, раздражительности, слезливости. У этих больных немного снижена память на текущие события, отмечаются рассеянность, истощаемость при психическом напряжении, а также плохой сон или сонливость, головные боли, головокружения. Иногда в этот период появляются более или менее выраженные расстройства настроения с преобладанием депрессивных компонентов, суицидальными мыслями и намерениями. Особенностью начальных стадий атеросклероза головного мозга можно назвать заострение свойственных больным черт характера. В прошлом ранимые и сенситивные люди становятся настороженными и подозрительными, возбудимые — конфликтными и неуживчивыми, беспечные — еще более легкомысленными, экономные — скупыми и тревожными, гиперактивные и стеничные — склонными к образованию сверхценных представлений.

Клиника атеросклеротической неврастении определяется теми наслоениями, которые примешиваются к основному синдрому. Это неврастенический синдром с ипохондрическими включениями, когда появляются преувеличенные опасения за свое здоровье, атеросклеротическая неврастения со склонностью к истерическим реакциям. В клинической картине такой неврастении преобладают эксплозивность, театральность, истерические реакции на любые травмирующие переживания. Интенсивность указанной симптоматики в этой стадии заболевания нарастает после переутомления, соматических заболеваний и значительного эмоционального напряжения. Наряду с периодами ухудшения бывают и состояния компенсации, близкие к практическому выздоровлению. Соматоневрологическая симптоматика в этом периоде заболевания мало выражена.

По мере нарастания общих атеросклеротических изменений в сосудах заболевание переходит во вторую стадию, при которой отмечаются более стойкие и глубокие органические изменения психики. Данная фаза заболевания проявляется органическими изменениями психической деятельности с глубокой астенией и интеллектуальными нарушениями.

При внешней сохранности личности (формы поведения, автоматизированные навыки, обычные суждения) обнаруживаются значительное снижение памяти на текущие события, расстройство внимания, его неустойчивость. Существенное значение в структуре этого вида деменции имеет повышенная утомляемость и быстрая психическая истощаемость. Правильно оценивая ряд реальных жизненных вопросов, больные не улавливают главного и второстепенного, в результате чего их высказывания изобилуют ненужными подробностями. Наступает своеобразное нарушение критики, когда тонкий учет сложной ситуации невозможен. Указанные особенности слабоумия иногда позволяют больным приспособиться к определенным условиям жизни. Однако в новой, сложной, особенно психотравмирующей ситуации они оказываются несостоятельными, отчетливо обнаруживая дефект интеллектуальных функций. В клинической картине атеросклероза головного мозга на данном этапе преобладает неустойчивое настроение с депрессивным фоном. Иногда возникает благодушие, приподнятое настроение, сочетающееся с раздражительностью и гневливостью.

Во второй стадии атеросклероза головного мозга у всех больных появляются органические неврологические знаки, вестибулярные нарушения, патология сосудов глазного дна, признаки общего и коронарного атеросклероза.  Иногда возникают эпилептиформные припадки.

Третья стадия атеросклероза головного мозга характеризуется прогрессирующим нарастанием недостаточности кровоснабжения мозга и проявляется признаками выраженного слабоумия.

В этой стадии всегда имеется неврологическая симптоматика, отражающая очаговую локализацию поражения. Отмечаются остаточные явления перенесенных инсультов с нарушениями речи и двигательной сферы и явления общего универсального атеросклероза. Психические нарушения в третьей стадии атеросклероза головного мозга выражены достаточно четко. Восприятие становится замедленным и фрагментарным, усиливается психическая истощаемость, резко выступают расстройства памяти, появляются слезливость, элементы насильственного плача и смеха, тускнеют эмоциональные реакции. Речь становится маловыразительной, бледной, с элементами аграмматизмов и повторений, нарушается критика. Однако и при выраженном атеросклеротическом слабоумии возможна сохранность некоторых внешних форм поведения.

В судебно-психиатрической практике, в психотравмирующей ситуации, у больных мозговыми формами атеросклероза сравнительно часто бывают временные ухудшения психического и общесоматического состояния, которые обычно квалифицируют как состояние декомпенсации. В одних случаях декомпенсация выражается в обострении неврологических органических симптомов, в других — в углублении интеллектуальных нарушений и аффективных расстройств.

Клинические особенности атеросклероза головного мозга нередко служат благоприятной почвой для развития реактивных состояний. Существует определенная корреляция между степенью сохранности личности больного сосудистым заболеванием и клиническими проявлениями и глубиной реактивных состояний. Реактивные состояния у больных атеросклерозом преимущественно проявляются депрессивными и параноидными симптомокомплексами. В структуре реактивно-бредовых синдромов большая роль принадлежит ложным воспоминаниям с преобладанием идей преследования, ущерба, ревности, а также «мелкий масштаб» содержания бредовых построений.

Атеросклерозу головного мозга свойственны и психотические состояния, клиника которых зависит от выраженности атеросклеротических изменений психики соответственно стадиям этого заболевания. Наибольшее значение в судебно-психиатрической практике имеют галлюцинаторно-параноидные и депрессивно-параноидные, атеросклеротические психозы.

У больных галлюцинаторно-параноидным синдромом появлению паранойяльных расстройств предшествуют стойкие нарушения, выражающиеся усугублением присущих больным черт характера, упорными головными болями, астеническими проявлениями и признаками некоторого интеллектуального оскудения. По мере прогрессирования заболевания паранойяльный синдром расширяется, присоединяются идеи отравления и колдовства с патологическим толкованием реальных соматических ощущений.

Дальнейшее течение заболевания характеризуется развитием истинных вербальных галлюцинаций, иногда оскорбляющих и угрожающих.

Психозы, свойственные больным атеросклерозом головного мозга, могут протекать с депрессивно-параноидными синдромами. Начало заболевания в этих случаях нередко совпадает с действием дополнительных соматических и психических вредностей. В этот период, как правило, наблюдается отчетливое обострение сосудистого мозгового заболевания.

В структуре депрессивно-бредового синдрома наиболее выражены аффективные нарушения, бредовые расстройства отличаются отрывочностью, отсутствием систематизации,  конкретностью,  «малым  размахом».

Течение и прогноз атеросклеротических психозов в большой степени определяется прогредиентностью церебрального атеросклероза.

Гипертоническая болезнь впервые была описана в конце прошлого столетия. Вопросы этиопатогенеза гипертонической болезни до настоящего времени остаются недостаточно ясными. По мнению ряда авторов, основной причиной данного заболевания являются психическая травма и эмоциональное перенапряжение. В этиологии гипертонической болезни определенную роль играют наследственное предрасположение, возраст, алиментарная дистрофия, черепно-мозговые травмы и ряд других причин. При гипертонической болезни психические нарушения могут быть как преходящими, так и стойкими. Условно выявляют три стадии гипертонической болезни: функциональную, склеротическую и терминальную, между которыми возможны и переходные состояния.

Функциональная стадия гипертонической болезни характеризуется возникновением неврастенических симптомокомплексов и сочетанием их с небольшими проявлениями астении. В этой стадии отмечается ряд соматических расстройств, к числу которых относятся транзиторное повышение артериального давления, периодические неприятные ощущения в области сердца, покалывания, легкие стенокардические приступы.

Во второй, склеротической, стадии гипертонической болезни артериальное давление устанавливается на высоких цифрах. Имея наклонность к колебаниям, оно обычно не снижается до нормальных цифр. Особенностью склеротической стадии гипертонической болезни является склонность к сосудистым спазмам, что проявляется эпизодически возникающими головокружениями, иногда с кратковременными обморочными состояниями, преходящими парезами, расстройствами речи, онемением конечностей. По клинической картине такие пароксизмальные состояния внешне напоминают предынсультные периоды, но отличаются от последних кратковременностью, тенденцией к обратному развитию без существенных остаточных изменений в неврологической и психической сферах.

В третьей — терминальной — стадии гипертонической болезни психические нарушения во многом соответствуют начальной стадии атеросклероза головного мозга.

Судебно-психиатрическая оценка атеросклероза сосудов головного мозга и гипертонической болезни. Лица с начальной стадией атеросклероза головного мозга и гипертонической болезнью с явлениями легкой астении, рассеянной неврологической симптоматикой и невротическими проявлениями различной структуры, как правило, вменяемы, так как эти изменения не лишают их возможности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.

Следует учитывать склонность таких больных в судебно-следственной ситуации к декомпенсациям с усилением свойственных им аффективных и интеллектуально-мнестических нарушений. Такая декомпенсация бывает временной и обратимой. Обследуемых помещают для лечения в психиатрические больницы до выздоровления. Декомпенсация в ряде случаев повторяется при возобновлении психотравмирующей ситуации. Повторные декомпенсации склонны к более протрагированному течению и приближаются по своим проявлениям к затяжным реактивным состояниям. Частые декомпенсации с затяжным течением являются признаками глубоких сосудистых нарушений, поэтому, признавая обследуемых вменяемыми в отношении совершенных деяний, есть основания применять к ним ч. 2 ст. 11 Основ и направлять их на принудительное лечение в психиатрические больницы.

Трудно составить мнение о вменяемости больных с интеллектуально-мнестическими нарушениями. Сохранность при атеросклеротическом слабоумии внешних форм поведения и выработанных в течение жизни навыков нередко затрудняет определение глубины наступивших изменений. Следует различать медленно развивающиеся формы слабоумия и слабоумие, возникающее остро в постинсультном периоде. Для определения глубины изменений при постепенно развивающемся атеросклерозе значение имеют не только интеллектуально-мнестические нарушения, астенические проявления, но и нарушения аффективной сферы, изменения всей структуры личности.

Слабоумие после перенесенного инсульта обычно имеет некоторые отличительные черты. В клинической картине таких состояний, помимо интеллектуально-мнестических и аффективных расстройств, имеются элементы расстройств речи, из-за чего нарушается контакт больного с внешним миром. Лица с медленно развивающимся слабоумием и с постапоплектической деменцией невменяемы в отношении совершения ими противоправных действий. Атеросклеротические психозы в момент совершения правонарушения также исключают вменяемость.

При судебно-психиатрическом освидетельствовании осужденных подпадают под действие ст. 362 УПК РСФСР больные с явлениями выраженного слабоумия, постинсультных выраженных изменений психики и сосудистых психозов с длительным течением.

Экспертная оценка состояния больных сосудистыми заболеваниями головного мозга в гражданском процессе касается в основном определения дееспособности. Чаще всего дееспособность устанавливают при посмертной экспертизе, связанной с оценкой психического состояния лица в момент составления завещания. Данный вид экспертизы труден тем, что эксперт вынужден опираться только на материалы дела и медицинскую документацию, нередко содержащие противоречивые сведения о психическом состоянии лица в момент оформления завещания. При установлении дееспособности нужно разграничивать хронические изменения психики в результате сосудистых расстройств и постинсультные состояния. Указания на выраженное слабоумие в момент составления завещания позволяют признать лицо недееспособным (не способным понимать значение своих действий и руководить ими).

Опухоли головного мозга. Психические расстройства при опухолях головного мозга разнообразны и зависят как от стадии заболевания и степени прогредиентности, так и от локализации опухоли в головном мозгу.

Различают опухоли доброкачественные, которые, как правило, не прорастают в окружающие мозговые ткани, и опухоли злокачественные. При последних имеет место быстрый рост опухоли с поражением пограничных тканей. Опухоли мозга могут быть первичными, т. е. возникающими непосредственно в головном мозге, и метастатическими, когда основной очаг первичной опухоли находится в других органах. Диагностика опухоли головного мозга основывается на одновременном анализе психических нарушений, данных неврологического, электроэнцефалографических, пневмоэнцефалографическом и компьютерно-томографического исследований.

Клиника опухоли мозга на ранних этапах определяется  снижением памяти,  ориентировки  осмысливания ситуации, обеднением эмоциональных реакций, в дальнейшем присоединяются нарушения речи, походки, преходящие нарушения сознания  (появляется так называемый психоорганический синдром). Имеются и определенные отличия в зависимости от локализации опухоли в мозгу. Так при опухолях в лобной доли больше выступают изменения личности, настроения, критических способностей. При опухолях, расположенных в лобно-височных областях,— различные формы нарушения сознания в сочетании с бредовыми синдромами, при опухолях височной и затылочной области часты истинные галлюцинации  и эпилептиформные припадки.  Существуют и так называемые «немые зоны». При локализации опухолей в таких зонах психические и неврологические симптомы  выражены  мало.  Прогноз заболевания зависит от структуры опухоли, ее локализации, сроков диагностирования и возможности хирургического вмешательства. Судебно-психиатрическая оценка таких больных определяется клинической выраженностью психических расстройств. При появлении психопатологических нарушений больные признаются невменяемыми. Особую сложность представляет определение глубины психических расстройств при посмертной экспертизе, в частности, при определении завещательной дееспособности лиц, умерших от опухоли головного мозга.